Xương chày
Xương chày là xương chịu lực chính ở cẳng chân chiếm khoảng 85% lực truyền qua vì vậy mà các chấn thương ở xương chày nói chung, đặc biệt mâm chày nói riêng có quan hệ mật thiết với khớp gối nên cần được chẩn đoán và điều trị đúng đắn
Mâm chày là phần xương xốp nên khi gãy dễ liền xương nhưng vì là xương xốp nên khi gãy dễ bị lún mất xương. Mâm chày có mặt sụn khớp nên khi gãy sẽ làm mất phẳng sụn khớp, bề mặt sụn khớp sẽ bị khấp khểnh. Khi nắn chỉnh không chính xác sẽ gây hạn chế vận động khớp và làm nhanh thoái hóa khớp về sau.
Vì là xương xốp nên sau phẫu thuật kết xương bệnh nhân không được phép đi chống chân ngay sau phẫu thuật do mâm chày sẽ bị bung ra dưới sức nặng của cơ thể. Thời gian để xương liền khoảng ba tháng vì vậy sau ba tháng bệnh nhân mới được phép đi chống chân xuống đất và tăng lực chống chân dần dần cho đến khi chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể mà không gây đau.
Tùy theo loại gãy xương, kiểu kết xương và trọng lượng bệnh nhân mà thời gian được phép đi chống chân có thể thay đổi nhưng không được dưới ba tháng. Thời gian bình phục để có thể đi lại bình thường, gấp duỗi gối bình thường thông thường khoảng 6 – 8 tháng.
Phân loại gãy mâm chày
Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày của các tác giả khác nhau nhưng đều có những điểm chung là căn cứ vào loại gãy hình nêm, nén ép, hai bình diện.
– Hohl (1958) phân gãy mâm chày thành gãy có di lệch và gãy không di lệch. Gãy di lệch gồm nén ép khu trú, nén ép tách, lún hoàn toàn bình diện và gãy nát.
– Moore (1967) phân gãy mâm chày thành 5 loại:
+ Loại I: Gãy tách mâm chày trong theo mặt phẳng trán
+ Loại II: Gãy hoàn toàn một bình diện mà đường gãy bắt đầu ở khoang đối diện qua gai chày đến bình diện gãy.
+ Loại III: Gãy bong bờ chày (các loại gãy này thường có tỉ lệ cao kèm theo chấn thương mạch máu, thần kinh).
+ Loại IV: Chấn thương nén ép bờ chày kèm với tổn thương dây chằng đối bên.
+ Loại V: Gãy bốn phần mà gai chày bị tách ra từ bình diện và thân xương chày.
Điều trị gãy mâm chày
Mục tiêu điều trị:
- Phục hồi mặt khớp
- Giữ đúng trục cơ học
- Bảo tồn hệ thống gấp – duỗi và giữ vững khớp gối
- Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương
Điều trị bảo tồn
Chỉ định:
- Gãy không di lệch,
- Gãy mâm chày ngoài di lệch ít <5mm.
Ưu khuyết điểm của các phương pháp điều trị bảo tồn: Các phương pháp điều trị bảo tồn gãy mâm chày gồm:
Bất động bằng bột
Kéo liên tục và vận động sớm
Bó bột chức năng.
Phương pháp bất động bằng bột: Trong những thập niên đầu của thế kỷ 20, Bohler đã điều trị gãy mâm chày bằng bó bột. Trong đó gãy 2 mâm chày được xuyên định xương gót kéo nắn bó bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4 tuần nữa rồi bó bột.
Ưu điểm của phương pháp này là không có nguy cơ nhiễm trùng, đồng thời tổn thương dây chằng kèm theo có thể lành nhờ sự bất động này. Nhưng khuyết điểm cũng nhiều: Thời gian phục hồi chức năng dài và khó đạt được chức năng tốt. Tổn thương mặt sụn khớp khi bất động như vậy sẽ gây dính khớp làm khó khăn cho việc phục hồi chức năng gấp – duỗi gối, khả năng cứng khớp gối rất cao.
Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định phẫu thuật:
a. Chỉ định tuyệt đối:
- Gãy hở.
- Có biến chứng chèn ép khoang,
- Có tổn thương mạch máu.
b. Chỉ định tương đối:
- Gãy mâm chày ngoài làm mất vững khớp gối.
- Gãy mâm chày trong có di lệch,
- Gãy 2 mâm chày di lệch.
Thời điểm phẫu thuật:
Những trường hợp gãy kín: Có thể xếp lịch mổ chương trình, thời gian chuẩn bị tiền phẫu từ 3-5 ngày. Trong thời gian chờ mổ, chân gãy được bất động bằng nẹp bột hoặc kéo tạ qua xuyên định xương gót.
Trường hợp gãy hở: Chân gãy được cắt lọc cấp cứu, bất động tạm, sau đó mổ chương trình ữong vòng 1 tuần. Neu có đầy đủ phương tiện, dụng cụ trong cấp cứu, có thể mổ cắt lọc và đặt bất động ngoài cùng lúc, đối với các trường hợp gãy hở.
Chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng:
Trong trường hợp chân phẫu thuật không quá sưng nể, tập gấp gối thụ động ngay từ ngày thứ 2 sau mổ. Nếu gối sưng nề nhiều thì có thể bắt đẩu muộn hơn.
Bất động sau mổ bằng nẹp gối dài có bản lề, tập gấp gối thụ động với mục tiêu 90 độ trong 4 tuần đầu sau mổ.
Tập gồng cơ tứ đẩu, đi lại không tỳ với 2 nạng. Căn cứ lâm sàng và phim chụp X-quang sau mổ, cân nhắc tỳ 50% trọng lượng sau 8-12 tuần, sau đó tăng dẩn lên. Tuân theo hướng dẫn của KTV Vật lý trị liệu.
Nhiễm trùng: mặc dù chỉ chiếm khoảng 1% nhưng là biến chứng nguy hiểm. Để hạn chế được biến chứng này cần đánh giá tổn thương phẩn mềm kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật, cân nhắc điểu trị bảo tồn hoặc cố định ngoài nếu phần mềm quá xấu. Sau mổ, theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện, xử lý sớm có thể còn bảo tồn được dụng cụ kết hợp xương.
Cứng khớp gối sau mổ rất thường gặp. Kết hợp xương vững chắc và tập vận động gối thụ động sớm là yếu tổ quan trọng để tránh được biến chứng này.
